新型コロナワクチン接種証明書

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（接種証明書）は、予防接種法に基づいて各市町村で実施された新型コロナワクチン接種の事実を公的に証明するものとして、被接種者からの申請に基づき交付するものです。
「パスポート情報等を記載した海外用及び日本国内用の接種証明書」と「パスポート情報等の記載の無い日本国内用の接種証明書」の2種類が、書面で交付可能です。

証明の対象となるワクチン接種

令和3年2月から令和6年3月31日までの間で、小千谷市が発行した接種券を利用して受けた新型コロナワクチン接種
※国の特例臨時接種の期間に受けた新型コロナワクチン接種が対象となります。

接種証明書（書面）の取得方法

窓口もしくは郵送にて申請を受け付けています。

必要書類

申請する全ての方が必要な書類

• 新型コロナウイルスワクチン接種証明書交付申請書
• 次のいずれかの書類の写し
  (1)　接種券番号がわかる書類（接種券が貼付されていた台紙など）
  (2)　上記(1)がない場合は、マイナンバーが確認できる書類（個人番号カード、通知カードなど）
  (3)　(1)及び(2)がない場合は、接種時点で住民登録がされている住所が記載された本人確認書類（運転免許証など）
• 次のいずれかの書類の写し（お持ちの場合）
  (1)　接種済証
  (2)　接種記録書

申請内容に応じて必要な書類

【国内用】を取得する場合

本人確認書類の写し

【海外用】を取得する場合

旅券（パスポート）の写し（身分記載事項のページ）
※旅券に旧姓、別姓、別名の記載がある場合は、旧姓、別姓、別名が確認できる書類の写し

代理申請の場合

委任状及び代理人の本人確認書類の写し

様式のダウンロード

• （日本国内・海外両用）新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書（両面印刷） [PDFファイル／77KB]

• 委任状 [PDFファイル／227KB]

発行手数料

無料
※接種証明書は提示利用を想定しているため、1度の申請につき1部発行します。

申請先

947-0028　新潟県小千谷市城内4丁目1番38号　小千谷市健康・こどもプラザ　あすえ～る内
　　　　　　　　小千谷市健康・子育て応援課　健康増進係　あて

郵送申請の場合は以下のものを同封してください 

• 返信用封筒（返信先住所記載・返信用切手貼付）
• 返信先の住所が記載された本人確認書類の写し

【参考】接種を確認する書類

【お知らせ】一部手続きの終了

国の特例臨時接種が令和5年度末で終了したことに伴い、接種証明書の一部手続きも下記のとおり令和6年3月31日で終了しました。
なお、今後は市の窓口もしくは郵送で申請する接種証明書（書面）のみ、令和5年度以前のワクチン接種記録に基づき、令和6年4月以降も接種証明書の発行が可能です。

• 接種証明書アプリによる接種証明書（電子版）
• マルチコピー機（キヨスク端末）によるコンビニ交付